O que dizem a lei e as regras da Agência Nacional de Saúde, nesse caso?
Uma dúvida bastante comum entre usuários de planos de saúde surge quando determinado exame, consulta especializada ou procedimento cirúrgico não está disponível na cidade onde o beneficiário reside. Nesses casos, muitas operadoras informam que o atendimento deverá ocorrer em outro município integrante de sua rede credenciada. A questão gera controvérsias, mas a legislação e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelecem limites importantes para essa exigência.
A principal norma legal é a Lei nº 9.656/1998, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, que obriga as operadoras a garantirem a cobertura dos procedimentos contratados e previstos nas regras da saúde suplementar. Além disso, a Lei nº 9.961/2000 atribuiu à ANS a função de regulamentar a formação e a manutenção das redes assistenciais. Em outras palavras, não basta vender um plano de saúde; a operadora deve assegurar que o beneficiário tenha acesso efetivo aos serviços cobertos.
Na prática, a operadora pode indicar atendimento em outro município quando realmente não existir prestador apto, credenciado ou referenciado na cidade de residência do usuário. Contudo, essa transferência não pode representar obstáculo desproporcional ao acesso ao tratamento, especialmente quando envolver pacientes idosos, pessoas com deficiência, gestantes ou indivíduos em tratamento contínuo. As normas da ANS exigem que a operadora mantenha rede compatível com a área geográfica de cobertura contratada e garanta atendimento dentro dos prazos máximos regulamentares.
Quando não houver prestador disponível na localidade ou dentro dos limites estabelecidos pela regulamentação, a operadora pode ser obrigada a oferecer alternativa adequada, providenciar atendimento em prestador não credenciado ou efetuar o reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário. O entendimento predominante da ANS e dos tribunais brasileiros é que a ausência de rede assistencial não pode ser transferida ao consumidor. Em outras palavras, o problema de estrutura da rede é da operadora e não do paciente.
Também merece destaque a regulamentação da ANS que trata da garantia de atendimento, atualmente disciplinada principalmente pela Resolução Normativa nº 566/2022 e demais atos complementares. Essas regras estabelecem prazos máximos para consultas, exames e procedimentos, além de determinarem providências quando a rede credenciada não conseguir absorver a demanda. Caso o plano não consiga disponibilizar atendimento dentro dos parâmetros regulatórios, deverá apresentar solução sem custos adicionais ao beneficiário.
Se a operadora insistir em impor deslocamento excessivo, negar cobertura ou deixar de oferecer alternativa viável, o consumidor deve registrar protocolo formal junto ao plano de saúde. Persistindo o problema, é possível apresentar reclamação diretamente à Agência Nacional de Saúde Suplementar, por meio do portal Gov.br, do aplicativo da agência ou pelo Disque ANS (0800 701 9656). Dependendo do caso, também podem ser acionados os Procons, a Defensoria Pública, o Ministério Público e o Poder Judiciário, especialmente quando houver risco à saúde ou atraso capaz de comprometer o tratamento.
Em síntese, a legislação brasileira não proíbe que determinados procedimentos sejam realizados em município diverso daquele de residência do segurado. Entretanto, a operadora não pode simplesmente transferir ao consumidor os efeitos da insuficiência de sua rede credenciada nem criar barreiras que inviabilizem o acesso ao atendimento contratado. Quando a indicação de outra cidade se mostrar abusiva, desarrazoada ou incompatível com as normas da ANS, o beneficiário possui instrumentos administrativos e judiciais para exigir o cumprimento de seus direitos, amparados nos termos da Lei nº 9.656/1998, pelo Código de Defesa do Consumidor e pela regulamentação da saúde suplementar.
